دانلود مقاله تشخیص عفونت های حاد دستگاه تنفس تحتانی

دانلود مقاله تشخیص عفونت های حاد دستگاه تنفس تحتانی

تشخیص عفونت های حاد دستگاه تنفس تحتانی
عفونت های حاد دستگاه تنفس تحتانی
بر خلاف عفونت های دستگاه تنفس فوقانی که بالای تارهای صوتی قرار داشته و فاقد علائم قابل تشخیص با گوشی پزشکی می باشد، عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی شامل تمامی شرایط بالینی است که با ، یا بدون درگیری پارانشیم همراه می باشد.

– عفونت هائی که پارانشیم را درگیر می کند : پنومونی
– عفونت هائی که پارانشیم را درگیر نمی کند: برونشیت حاد و برونشیت مزمن، bronchiolitis در نوجوانان .
تاثیر بر سلامت عمومی
عفونت های دستگاه تنفس عامل اصلی مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه می باشد. این عفونت ها عامل مرگ و میر بیش از ۵ میلیون نفر در سال در سراسر جهان می باشند که این به معنی۰۰۰/۱۰ تا /۰۰۰/۱۵ مرگ در روز می باشد.
در کشورهای صنعتی عفونت های تنفسی یکی از علل اصلی مراجعات سرپائی به مراکز درمانی می باشد.

نحوه مدیریت بیماران با علائم پنومونی حاد
تشخیص بالینی
پنومونی حاد
ترکیبی از علائم سرفه ، خلط ، تنگی نفس ، درد قفسه سینه ، علائم عفونت به همراه تب ، لرز، درد عضلانی و وجود صدای خس خس در هنگام معاینه با گوشی منجر به تشخیص کلاسیک این بیماری می شود که با گرافی قفسه سینه می توان آنرا تائید کرد. در عمل تمامی علائم بالینی به ندرت در معاینات اولیه مشاهده می شود. وجود صدای خس خس یکطرفه دارای ارزش پیش بینی مثبت بوده در حالیکه ترکیبی از تعداد تنفس <30/min ، ضربان قلب <100/min و دمای <38ċ دارای ارزش پیش بینی منفی می باشد.

نتیجه گیری :
علائم بالینی پنومونی اختصاصی نمی باشند.
بدلیل ارزش تشخیصی ( پیش بینی ) پائین علائم ، معاینات بالینی و رادیولوژیکی برای تائید تشخیص بیماری و سیر پیشرفت آن باید تکرار شود.انجام سی تی اسکن نیز می تواند مفید باشد.
ارزیابی مجدد ۴۸ ساعت پس از شروع درمان صورت می گیرد.

– پنومونی در سالمندان
علائم بالینی اغلب کمتر داری ارزش تشخیصی می باشند( احتمال عدم وجود تب و غیره ) و بیماری های زمینه ای دیگر نیز مشاهده می شود ( نارسائی قلبی ، برونشیت مزمن و غیره ) که این دو عامل، تشخیص را در این گروه مشکل می کند.

– پنومونی در کودکان
پنومونی حاد در کودکان دارای علائم شکمی حاد به همراه علائم گوارشی ( درد شکمی و تهوع همراه تب) و یا شبیه سندروم مننژیت می باشد.

برونشیت حاد
تشخیص افتراقی میان برونشیت حاد و پنومونی همیشه در عمل آسان نیست.ترکیب علائم تنفسی ( سرفه و خلط) ، علائم بدست آمده از طریق گوشی پزشکی (صدای خس خس برونش ها +/- اسپاسم برونش ) و تب و بالاتر از همه این موارد عدم وجود علائمی مانند صدای خس خس ، تنگی نفس ، درد قفسه سینه یا علائم عفونت حاد به تشخیص و انتخاب نوع درمان کمک می کند.در واقع بر خلاف پنومونی ، برای درمان برونشیت حاد در افرادی که از سلامت عمومی خوبی برخوردارند نباید از آنتی بیوتیک ها استفاده نمود.گرافی قفسه سینه ، که در برونشیت حالت طبیعی دارد ، بجز جهت رد تشخیص سایر بیماری ها بخصوص پنومونی، کاربردی در تشخیص برونشیت ندارد .

– نتیجه گیری
سرفه پس از عفونت ممکن است به مدت ۳-۲ هفته تداوم داشته باشد. تجویز آنتی بیوتیک ها تاثیری در طول دوره این سرفه ها نداشته، لذا توصیه نمی شود. تداوم سرفه بیش از ۳ هفته بیانگر اینست که باید تشخیص های دیگری را مد نظر قرار داد که از جمله می توان به بیماری های ENT ، آلرزی ، رفلکس های معدی- مری ، نارسائی قلبی یا سیاه سرفه اشاره کرد.در صورت شک داشتن می توان از گرافی قفسه سینه استفاده کرد.

بررسی سیاه سرفه
بدلیل ماهیت عود کننده این بیماری ، در صورت وجود سرفه های پاروکسیسمال ، اغلب شبانه ، که در بزرگسالان بصورت دائمی دیده می شود، احتمال وجود این بیماری باید در نظر گرفته شود.خطر انتقال به نوزادان ، تشخیص و درمان صحیح افراد مبتلا را توجیه می کند. پروفیلاکسی آنتی بیوتیک ( macrolides) افراد در معرض تماس نیز باید در نظر گرفته شود. برای نوزادان بستری و بزرگسالان و کودکانی که مدت زمان سرفه درآنها کمتر از ۳ هفته طول بکشد ، تائید تشخیص بر اساس آزمایشات مولکولی صورت می پذیرد. این تکنیک که بر روی نمونه خلط یا آسپیره نازوفارنژ انجام می گیرد نسبت به کشت حساس تر بوده و به نسبت اختصاصی تر می باشد و نتیجه آن در همان روز مشخص می شود.کشت باکتریال نمونه نازوفارنکس اساسا” اهمیت اپیدمیولوژیک داشته و باید در ۳ هفته اول بیماری انجام شود. پس از ۳ هفته روش های سرولوژیکی روش انتخابی محسوب می شود ، اما تنها به آزمایشگاه تخصصی محدود می شود.دو نمونه سرم که به فاصله ۴-۳ هفته گرفته شده باشد یا یک نمونه با غلظت آنتی بادی بالا در فرد بالغ یا فرد بزرگسالی که بیش از ۳ سال گذشته واکسیناسیون انجام داده، تشخیص را تائید می کند.

پیش زمینه / Context
در نظر گرفتن تاریخچه بیمار یا بیماری های زمینه ای بخش اساسی در مدیریت پزشکی می باشد. این شرایط ممکن است نشاندهنده یک اتیولوژی عفونی غیرمعمول باشد که نیازمند مدیریت و درمان خاص می باشد. همچنین می توان دربرخی بیماران بصورت بالقوه پیشرفت سریع تر و متداول تری را انتظار داشت.
( بیماران HIV مثبت ، افراد دارای نقص ایمنی ، موارد سیستیک فیبروز ، الکلیسم مزمن و غیره )
– پنومونی ب
عفونت های تنفسی دومین عامل شایع عفونت های بیمارستانی می باشند.
تنفس ترشحات رینو فارنژ که بافلور بیمار یا فلور محیطی کلونیز شده باشد، در صورت همراه بودن با اختلالات بلع و اختلالات ذهنی ، و نیزبا ونتیلاسیون نامناسب و یا به شکل ساده تر با کاهش قدرت دفاعی بدن ، تسهیل می شود. تشخیص این عفونت های نازوکومیال زمانی که چند بیماری همزمان وجود دارد، مشکل می شود.عفونت های تنفسی زود هنگام ( در ۵ روز اولیه بستری شدن ) عمدتا” بدلیل میکروآرمانیسم های اکتسابی از جامعه می باشد. پس از ۵ روز، خصوصیات میکروبیولوژیکی عفونت های تنفسی ” دیرهنگام” عبارتند از :
● باسیل های گرم منفی (سودوموناس آئروژینوسا، سراشیا، انتروباکتر، کلبسیلا، اسینتوباکتر،پروتئوس و E.Coli) و استاف اورئوس.
● میکرو ارگانیسم های داخل سلولی و قارچ ها (آسپرژیلوس).
● وجود عفونت های چند میکروبی.
در صورتیکه تب یا هیپوترمی ، افزایش یا کاهش لکوسیت ها ، وجود ترشحات چرکی و افت در مقادیر گازهای تنفسی به همراه اینفیلتراسیون شدید در گرافی قفسه سینه مشاهده شود، باید به پنومونی نازوکومیال که از ونتیلاسیون مکانیکی منتقل شده باشد مشکوک بود.

تشخیص افتراقی پنومونی حاد
اختصاصی نبودن علائم بالینی پنومونی باید در نظر گرفته شود زیرا به حذف تشخیص های نادرست کمک مینماید، زیرا علائم خارج ریوی مانند دردهای شکمی، استفراغ و سردرد در پنومونی حاد شایع می باشند.
آمبولی ریوی: بخصوص در بیماران بی تحرک ، درجراحی ها ، سرطان،و یاوجود فلبیت بخصوص در صورت عدم وجود تب یا تب ملایم.
آزمایش D-Dimer می تواند تشخیص آمبولی ریوی را در بیماران با ریسک پائین تا متوسط رد کند.
نارسائی قلبی : وجود صداهای Cracking ، که بعضا با تب، سابقه پزشکی بیمار و سایر علائم نارسائی قلب همراه می باشد به تشخیص آن کمک می کند.اندازه گیری NT/ pro BNP یک روش سریع غیر تهاجمی برای تائید نارسائی قلبی می باشد.
در کودکان، وجود جسم خارجی می تواند موجب بروز عفونت تنفسی و تاخیر در بستری نمودن بیمار شود. در این حالت بستری شدن باید به سرعت و بصورت سیستماتیک انجام شود.

تشخیص اتیولوژیکی
کدام عامل عفونی مسئول می باشد؟
اتیولوژی عفونت تنفسی اکتسابی از جامعه در تصمیم گیری پزشکی نقش مهمی را ایفا می کند،چرا که در برگیرنده موارد ذیل می باشد:
●درمان : درمان یا عدم درمان با آنتی بیوتیک ، انتخاب مناسب ترین آنتی بیوتیک.
●تصمیم درخصوص ایزولاسیون ، بخصوص در صورت اپیدمی (آنفلوانزا،RSV و غیره)
●تصمیم در خصوص بستری کردن / تصمیمات ویژه ، مثلا” زمانیکه پاتوژن های با قابلیت انتقال بالا مطرح می باشد(SARS و غیره )
تشخیص اتیولوژیکی می تواند تحت تاثیر علائم بالینی و یافته های رادیوگرافی
که منجر به افتراق میان دو نوع عمده پنومونی حاد می شود قرار گیرد.
● پنومونی لوبی حاد تیپیکال عمدتا” در اثر S. Pneumonia
● پنومونی آتیپیکال بدلیل باکتری های درون سلولی:
مایکو پلاسما پنومونی ، کلامیدیا پنومونی یا لژیونلا پنوموفیلا یا با علت ویروسی. در عمل علائم بالینی و رادیوگرافی به اندازه کافی افتراقی نمی باشند که منجر به انتخاب درمان آنتی بیوتیک مناسب شوند( مثلا” ماکرولیدها برای میکرو ارگانیسم های درون سلولی ، بتا لاکتام ها برای پنوموکوک ها ).
درمان انتخابی آنتی بیوتیک برای پنومونی حاد در افراد سالمی که علائم شدید از خود نشان نمی دهند، بدلیل تعدد ابتلا و شدت بیماری، باید پنوموک در نظر گرفته شود.